Une chute banale peut briser l’olécrane et couper net la chaîne d’extension du coude. Derrière la douleur et l’œdème, se glissent des enjeux de traumatologie du coude bien concrets.
Choisir un montage, c’est arbitrer entre stabilité, biologie et mobilité. Votre stratégie de prise en charge chirurgicale varie selon l’âge, le déplacement, l’ostéoporose, et la biomécanique du triceps qui tire sans relâche. Serrer trop, vous cassez. Lâcher trop, vous perdez la réduction. Arrêtez l’hémarthrose rapidement. Raideur.
Anatomie fonctionnelle de l’olécrane et mécanismes lésionnels
Le tiers proximal de l’ulna forme un relief postérieur qui prolonge l’incisure trochléaire du coude. Il sert de levier pour l’extension et supporte des charges élevées lors des gestes de poussée. Pour situer les repères et risques anatomiques, voici les points pratiques à garder en tête :
- Surface articulaire continue avec la trochlée humérale
- Bras de levier postérieur puissant
- Proximité du nerf ulnaire en arrière médial
- Couverture cutanée fine exposée aux plaies
Les fractures suivent des schémas variés selon l’énergie du traumatisme et la position du coude au moment de l’impact. Elles surviennent lors d’un mécanisme en chute sur la main, puis la traction sur l’insertion du triceps ouvre la ligne de fracture, tandis que la stabilité ulnohumérale se dégrade. Les contraintes en flexion combinent cisaillement et compression, favorisant le déplacement.
Quand opérer une fracture de l’olécrane ?
La décision repose sur l’alignement, la congruence et la capacité à étendre le coude sans déficit fonctionnel. Un déplacement articulaire supérieur à 2 mm ou une rupture de l’extension active après traumatisme orientent vers la chirurgie, tout comme les plaies ouvertes, les blocages mécaniques et les luxations associées notables.
Chez des patients à faible demande fonctionnelle, une immobilisation courte et une surveillance radiographique peuvent suffire si l’articulation reste congruente. À l’inverse, des critères d’instabilité cliniques ou radiologiques, ou une douleur invalidante qui persiste malgré le traitement conservateur, justifient une fixation pour restaurer l’extension et limiter l’arthrose.
À retenir : un décalage de plus de 2 mm et l’impossibilité d’étendre le coude sont des signaux forts pour une indication opératoire.
Tension band wiring : principe, indications, limites
Le tension band wiring restaure le bras de levier du triceps en stabilisant l’olécrane avec deux broches et un câble. Par l’effet du triceps, la conversion de la traction en compression s’opère au foyer, grâce au haubanage par cerclage et à une réduction précise.
Cette technique convient aux lésions simples, avec un fragment proximal suffisant et une corticale opposée intacte pour résister aux contraintes. Les meilleurs résultats surviennent dans les fractures transverses stables, alors que des douleurs liées aux implants et des risques d’irritation des tissus sous-cutanés peuvent conduire à une ablation secondaire.
Plaques verrouillées : dans quels cas les privilégier ?
Les plaques verrouillées fixent l’olécrane en multipliant les points d’ancrage et en neutralisant la traction du triceps. L’ostéosynthèse par plaque associe des vis verrouillées qui confèrent une stabilité angulaire, permettant une mobilisation précoce avec un contrôle fiable de la longueur et de la rotation.
On les privilégie lorsque l’articulation doit être restituée avec précision et que la reconstruction nécessite un appui rigide. Elles s’imposent en cas de comminution métaphysaire, et dans l’os ostéoporotique où le verrouillage limite l’arrachement des vis et sécurise la réduction sous charge pendant la rééducation.
Fils, vis et sutures transosseuses : quelle place aujourd’hui ?
Les fixations faiblement invasives gardent une place pour stabiliser un trait simple ou un fragment sommital. Selon la configuration, une compression rétrograde par vis canulée peut être associée à un haubanage. Pour des petites fractures apicales, l’objectif est la réduction anatomique et la restauration de l’appui articulaire sans surcharge d’implant. Quelques scénarios typiques sont listés ci‑dessous.
- Fracture transverse non déplacée avec bon contact cortical
- Fragment apical fin nécessitant appui et compression
- Contre‑indication cutanée à la mise de plaque temporisée
- Diminuer volume d’implant chez patient actif
Les alternatives sans métal proéminent gagnent du terrain pour limiter douleurs et reprise tardive. On peut combiner un cerclage élastique à une suture haute résistance passée dans des tunnels transosseux, autorisant mobilisation précoce et suivi radiographique simplifié.
Gestion des fractures complexes et comminutives chez le sujet âgé
Les fractures comminutives chez le sujet âgé exposent à une fixation difficile et à complications cutanées. En présence d’ostéoporose marquée, l’angle de verrouillage et l’appui tricipital doivent être sécurisés. Dans ce cadre, la qualité osseuse réduite oriente vers des techniques de sauvetage qui privilégient stabilité et douleur contrôlée.
| Option | Indications | Avantages | Limites | Rééducation |
|---|---|---|---|---|
| Plaque verrouillée proximale ulna | Comminution reconstructible | Stabilité élevée, restauration des lignes articulaires | Irritation du matériel, risque cutané | Mobilisation précoce sous contrôle |
| Excision du fragment + avancement du triceps | Petits fragments non reconstructibles | Geste court, antalgie rapide | Baisse de force en extension terminale | Protection contre la résistance, amplitude douce |
| Vis/tige intramédullaire | Trait simple sans comminution majeure | Matériel discret, cicatrice réduite | Contrôle rotatoire limité | Amplitude guidée, renforcement différé |
| Traitement non opératoire | Risque opératoire élevé, demande fonctionnelle basse | Évite complications chirurgicales | Déficit d’extension possible | Attelle articulée et exercices supervisés |
| Arthroplastie totale du coude | Destruction globale ou échec de reconstruction | Stabilité immédiate, antalgie | Restrictions de charge à long terme | Progression douce, éducation aux limitations |
Quand la reconstruction est irréalisable, la discussion inclut une solution prothétique. Selon le niveau d’activité et les comorbidités, l’arthroplastie du coude peut offrir une antalgie rapide, à condition d’un protocole de rééducation progressif, avec surveillance de l’extension et gestion prudente des charges.
Complications : comment les prévenir et les traiter ?
Les protocoles opératoires standardisés commencent avant l’incision, avec optimisation du terrain et choix d’implants adaptés. L’antibioprophylaxie et une irrigation soigneuse réduisent notablement le risque d’infection de site opératoire précoce. Une fixation stable autorise l’autopassif rapide, ce qui limite la raideur du coude invalidante, surtout chez les patients douloureux ou poly‑pathologiques.
Surveillance radioclinique et éducation postopératoire aident à détecter les problèmes tôt. En cas de déplacement secondaire ou de douleur persistante, la pseudarthrose olécrânienne se traite par reprise avec greffe et compression. Les conflits cutanés, l’irritation ou la gêne à l’appui justifient parfois une ablation de matériel après consolidation osseuse.
À retenir : après haubanage de l’olécrane, plusieurs séries rapportent 40 à 70 % d’ablation d’implants ; une pose précise et des implants bas‑profil réduisent les conflits et les douleurs.
Rééducation, reprise des activités et attentes des patients
Les objectifs rééducatifs visent l’analgésie, la cicatrisation et la récupération des amplitudes sans compromettre la fixation. Sous surveillance, la mobilisation précoce s’effectue d’abord en passif puis en actif‑assisté, avec prudence sur l’extension contre résistance. Des exercices quotidiens courts, répétés et indolores optimisent la proprioception et limitent les adhérences.
Les attentes doivent être clarifiées : douleur contrôlée, force symétrique et fonction utile guident les étapes. Un protocole de kinésithérapie structuré précise charges, critères et seuils d’alerte. Le retour au sport se programme par paliers, selon l’activité et la profession, tandis que des ajustements d’ergonomie au travail réduisent l’appui direct sur l’olécrane et les irritations locales.
Résultats cliniques et radiologiques : ce que montrent les études
Les études contemporaines sur les fractures de l’olécrane après fixation montrent une récupération de l’amplitude et une douleur contenue. Les scores fonctionnels du coude tels que MEPS ou QuickDASH s’améliorent à moyen terme, tandis que la consolidation radiographique est observée dans les délais attendus, quand la réduction et la stabilité sont obtenues au bloc opératoire.
Vous verrez que les comparaisons entre haubanage et plaques mettent en lumière des profils de complications distincts. Le taux de réintervention tend à être plus élevé avec le haubanage, notamment pour ablation de matériel, alors que les plaques nécessitent moins de reprises, et la satisfaction des patients reste élevée lorsque la rééducation est précoce et adaptée.