La douleur qui serre l’intérieur du genou vous fait modifier chaque pas, parfois renoncer au sport. Quand le cartilage s’amenuise, l’arthrose médiale du genou associée à un varus tibial transforme l’appui en surcharge.
Face à cette mécanique déréglée, une stratégie existe et ne se résume pas à poser une prothèse totale. L’ostéotomie d’ouverture médiale agit comme une chirurgie conservatrice du genou fondée sur un réalignement axial précis, qui détourne les charges du compartiment souffrant. Sans rigueur, l’échec survient.
Quand envisager une ostéotomie tibiale haute en varus médial ?
Vous envisagez une HTO d’ouverture médiale quand la douleur persiste, la marche se réduit et que les activités sportives deviennent difficiles malgré kinésithérapie, semelles et infiltrations. La décision s’appuie sur des indicateurs cliniques et sur la localisation de la douleur du compartiment médial, typiquement à l’effort ou à la descente d’escaliers.
Le bilan combine téléradiographie de jambe entière, examen clinique et parfois IRM. La mesure de la déviation mécanique en varus et une imagerie en charge adaptée au cartilage précisent la stratégie, et quand le compartiment latéral est préservé, les principaux repères guident la décision.
- Douleur médiale en appui avec échec du traitement conservateur.
- Varus confirmé en charge, genou globalement stable.
- Mobilité suffisante sans raideur majeure ni flexum sévère.
- Atteinte latérale limitée et fémoro-patellaire modérée.
Principes biomécaniques : réaligner pour répartir les charges
Réaligner l’axe corrige la surcharge sur le plateau tibial médial et redonne une répartition des pressions plus favorable. La planification préopératoire s’appuie sur la trajectoire de la ligne mécanique du membre et sur la localisation souhaitée du centre de charge pour définir l’ouverture à obtenir.
Cette correction crée un léger valgus, avec une répartition des contraintes plus favorable au plateau latéral. Le réglage se mesure par l’angle HKA et vise un transfert de charge latérale contrôlé, tandis que le point de passage de Mikulicz est vérifié sur le tiers latéral du plateau tibial pour limiter la douleur à l’appui.
Cible de correction : la ligne mécanique doit passer à 62 à 66 % du plateau tibial latéral (point de Fujisawa) pour diminuer nettement les contraintes médiales.
Sélection des patients et contre-indications
Vous êtes candidat si la douleur siège au compartiment médial, avec genou en varus et mobilité conservée. Le triage tient compte d’une laxité ligamentaire mesurée en clinique et de l’indice de masse corporelle, pour ajuster la correction et le calendrier opératoire.
L’imagerie en charge sur membre entier confirme l’axe mécanique et l’état des autres compartiments. Une atteinte patello-fémorale marquée ou une usure du compartiment latéral avérée réduit l’intérêt de l’ostéotomie, tout comme infection active, raideur sévère ou maladie systémique non contrôlée.
Comment se déroule l’intervention et quelles étapes clés au bloc ?
Au bloc, vous êtes installé en décubitus dorsal sur table radio-transparente, genou légèrement fléchi. Le chirurgien réalise une ostéotomie en ouverture médiale guidée par contrôle fluoroscopique pour préserver la charnière latérale, avec broches de repère et ouverture progressive jusqu’à la correction planifiée.
La stabilité est obtenue après vérification de l’axe et de la pente tibiale. Le montage associe une fixation par plaque verrouillée et un comblement par greffe spongieuse ou substituts, puis fermeture des plans, pansement compressif et protocole d’appui protégé.
| Étape | Objectif | Repères / Contrôle | Paramètres clés |
|---|---|---|---|
| Planification | Déterminer la correction | Radiographies en charge | Ligne au point de Fujisawa 62–65 %, valgus cible 3–5° |
| Installation | Accès et sécurité | Table radio-transparente, genou fléchi | Protection des parties molles, garrot selon protocole |
| Ostéotomie | Créer l’ouverture | Incision médiale, charnière latérale préservée | Coupe sous-plateau, ouverture progressive |
| Contrôle peropératoire | Vérifier l’axe | Amplificateur de brillance | Pente tibiale conservée, alignement mécanique |
| Stabilisation | Maintenir la correction | Plaque verrouillée, vis angulées | Greffe spongieuse/allogreffe/substituts |
| Fermeture | Protection des tissus | Hémostase, suture des plans | Pansement compressif, attelle si indiquée |
Rééducation et retour aux activités : jalons et chronologie réalistes
Les premières semaines, la consolidation guide le rythme, avec cannes et surveillance de la douleur. Votre protocole fixe un appui progressif contrôlé et développe la mobilité articulaire par mouvements passifs, actifs, puis auto-assistés, selon les contrôles radiographiques et la tolérance.
Le kinésithérapeute ajuste charges et objectifs avec exercices de stabilité, proprioception et travail fonctionnel. Un renforcement quadriceps progressif, puis une reprise sportive encadrée s’appuient sur tests de force, course douce et sauts contrôlés ; voici des jalons typiques.
- Semaines 0–6 : charge partielle, amplitude gagnée à 90–120°.
- Semaines 6–12 : marche sans cannes, vélo, renforcement excentrique.
- Mois 3–6 : course, sauts, pivot testés en séance.
Le retour au plein contact dépend des progrès et des radios.
Résultats attendus et limites à garder en tête
Après consolidation, beaucoup rapportent une marche plus fluide, un périmètre augmenté et moins de gonflement. Le soulagement de la douleur s’accompagne d’un meilleur score fonctionnel et d’un appui plus symétrique, surtout quand l’axe mécanique est corrigé vers un léger valgus et que la musculature est entretenue.
Les résultats varient avec l’âge, le poids, le niveau d’activité et l’état du cartilage médial. La survie de l’ostéotomie dépend de la précision de la correction et la progression arthrosique peut continuer si le compartiment était très abîmé, ce qui peut orienter plus tard vers une prothèse unicompartimentale. Des risques de non-union existent, majorés par tabagisme, diabète mal contrôlé ou déficit en vitamine D, imposant des contrôles et une adaptation des charges.
À retenir : une correction vers 2–3° de valgus répartit mieux les charges et améliore la longévité ; le sevrage tabagique réduit le risque de non-union.
Alternatives chirurgicales et choix partagés avec le patient
Plusieurs options existent lorsque la douleur et la gêne persistent malgré le traitement conservateur. Dans les usures localisées, l’arthroplastie unicompartimentale préserve l’os et les ligaments restants, avec une reprise fonctionnelle rapide si les critères sont réunis. En cas de correction modérée souhaitée ou d’os médial fragile, l’ostéotomie latérale fermée constitue une alternative pragmatique.
Le choix final s’appuie sur l’activité visée, la tolérance au risque et les délais acceptés. Les préférences du patient sont discutées lors d’une décision collégiale impliquant chirurgien, rééducateur et parfois anesthésiste, afin d’aligner bénéfices, contraintes et attentes. Un patient très actif pourra privilégier une solution conservatrice, quand une atteinte diffuse orientera vers une prothèse totale.